HDL et LDL au-dessus ou en dessous des normes : causes chez le sportif et que faire
Le bilan lipidique est l'une des analyses les plus prescrites, et pourtant ses résultats sont souvent mal compris. Chez le sportif, le HDL et le LDL peuvent s'écarter des valeurs habituelles pour des raisons très diverses, parfois rassurantes, parfois préoccupantes. La rédaction propose une grille de lecture pour comprendre ces écarts et savoir quand agir.
HDL et LDL : de quoi parle-t-on exactement ?
Le cholestérol ne circule pas librement dans le sang : il est transporté par des lipoprotéines. Les LDL, ou lipoprotéines de basse densité, apportent le cholestérol aux tissus. Les HDL, ou lipoprotéines de haute densité, participent au transport du cholestérol des tissus vers le foie, un processus appelé transport inverse.
Sur un bilan, on mesure en réalité la quantité de cholestérol contenue dans ces particules : le LDL-cholestérol et le HDL-cholestérol. En France, les laboratoires expriment généralement les résultats en grammes par litre, parfois aussi en millimoles par litre. Le LDL est souvent calculé à partir du cholestérol total, du HDL et des triglycérides par la formule de Friedewald.
Le LDL est reconnu comme une cause directe de l'athérosclérose : un consensus de la Société européenne d'athérosclérose, publié en 2017, a rassemblé les preuves génétiques, épidémiologiques et cliniques en ce sens. Plus le LDL est bas et longtemps, plus le risque d'événements cardiovasculaires est réduit.
Le HDL, longtemps surnommé « bon cholestérol », a une relation plus complexe avec le risque. Un HDL bas est associé à un risque plus élevé, mais les médicaments qui augmentent le HDL n'ont pas démontré de bénéfice, et des valeurs extrêmement hautes ne sont pas forcément protectrices.
HDL bas chez le sportif : les causes à envisager
L'activité physique régulière, surtout d'endurance, tend à augmenter légèrement le HDL. Une méta-analyse de Kodama et collaborateurs, publiée en 2007, a estimé cet effet à quelques centièmes de gramme par litre, avec un bénéfice plus marqué lorsque la durée des séances augmentait. Un HDL franchement bas chez un sportif régulier doit donc interroger.
Les causes les plus fréquentes sont le surpoids abdominal, le tabagisme, une alimentation riche en sucres raffinés, l'hypertriglycéridémie et une prédisposition génétique. Chez les pratiquants de sports de force, une cause spécifique doit être évoquée : l'usage de stéroïdes anabolisants androgènes.
Ces substances, en particulier les formes orales, provoquent une chute spectaculaire du HDL, parfois à des niveaux très bas, ainsi qu'une baisse de l'apolipoprotéine A1. Ce profil est si caractéristique qu'un HDL effondré chez un jeune homme musclé conduit souvent le médecin à poser la question directement.
Certains médicaments peuvent aussi abaisser le HDL, comme certains bêtabloquants ou progestatifs. Un HDL bas isolé, dans un contexte sans autre facteur de risque, doit toujours être interprété avec le reste du bilan et l'histoire du patient.
HDL très élevé : une bonne nouvelle ?
Beaucoup de sportifs se réjouissent d'un HDL très haut, interprété comme un gage de santé cardiovasculaire. La réalité est plus nuancée. Dans de grandes cohortes danoises analysées par Madsen et collaborateurs en 2017, des valeurs extrêmement élevées de HDL étaient paradoxalement associées à une mortalité plus importante, dessinant une courbe en U.
Un HDL élevé peut refléter une activité physique importante et un bon profil métabolique, mais aussi d'autres situations : consommation d'alcool régulière, certaines variantes génétiques, maladies hépatiques ou prise de certains médicaments. Dans ces cas, la valeur élevée ne traduit pas nécessairement une meilleure protection.
Le message pratique est qu'un HDL élevé ne compense pas un LDL élevé. Les recommandations européennes ne fixent d'ailleurs pas d'objectif thérapeutique pour le HDL : l'évaluation du risque et les décisions de traitement reposent avant tout sur le LDL et le risque global.
En cas de HDL inhabituellement élevé, le médecin peut s'intéresser à la consommation d'alcool, au bilan hépatique et à l'histoire familiale, sans que cela constitue en soi une urgence.
LDL trop haut ou trop bas : interprétation
Un LDL élevé chez un sportif peut avoir des causes génétiques, comme l'hypercholestérolémie familiale, alimentaires, comme les régimes riches en graisses saturées ou cétogènes, hormonales, comme l'hypothyroïdie, ou pharmacologiques, notamment en cas d'usage de stéroïdes anabolisants. Un déficit énergétique sévère peut aussi s'accompagner d'une élévation inattendue.
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Un LDL très bas est moins fréquent. Il peut être lié à une alimentation végétalienne, à une hyperthyroïdie, à une malabsorption, à une maladie hépatique sévère ou à de rares variantes génétiques. Chez un sportif qui perd du poids rapidement, un LDL bas associé à de la fatigue et des palpitations peut faire rechercher une hyperthyroïdie, y compris d'origine médicamenteuse.
| Résultat | Causes fréquentes chez le sportif | Examens utiles |
|---|---|---|
| HDL bas | Tabac, surpoids abdominal, stéroïdes anabolisants, génétique | Triglycérides, glycémie, interrogatoire |
| HDL très élevé | Endurance importante, alcool, génétique | Bilan hépatique, consommation d'alcool |
| LDL élevé | Génétique, alimentation, hypothyroïdie, androgènes | TSH, contrôle du bilan, antécédents familiaux |
| LDL bas | Alimentation végétale, hyperthyroïdie, malabsorption | TSH, bilan nutritionnel |
Le contexte du prélèvement compte aussi. Un effort très intense ou prolongé la veille, une infection en cours ou une perte de poids rapide peuvent modifier transitoirement les lipides. Les recommandations européennes admettent que le bilan soit réalisé sans jeûne strict dans la plupart des cas, mais il est préférable de conserver les mêmes conditions d'un bilan à l'autre.
Enfin, d'autres marqueurs peuvent affiner l'évaluation : le cholestérol non-HDL, l'apolipoprotéine B et la lipoprotéine(a), dont le dosage au moins une fois dans la vie est recommandé par les lignes directrices européennes.
Que faire concrètement ?
Face à un résultat anormal, la première étape est de ne pas s'alarmer ni se rassurer trop vite, mais de faire contrôler le bilan dans des conditions standardisées. Une valeur isolée peut être influencée par de nombreux facteurs transitoires.
La démarche recommandée comprend plusieurs étapes :
- répéter le bilan lipidique à distance d'un effort extrême et d'une infection ;
- faire le point avec le médecin sur les antécédents familiaux, l'alimentation, l'alcool, le tabac et toutes les substances utilisées ;
- rechercher les causes secondaires, notamment par un dosage de la TSH et un bilan hépatique et rénal ;
- évaluer le risque cardiovasculaire global avec les outils recommandés ;
- adapter l'alimentation, l'activité physique et, si nécessaire, mettre en place un traitement.
Les mesures alimentaires efficaces sur le LDL sont bien établies : réduire les graisses saturées, privilégier les huiles végétales riches en acides gras insaturés, augmenter les fibres solubles et les légumineuses. Pour le HDL, l'arrêt du tabac, la perte de graisse abdominale et l'activité physique régulière sont les leviers principaux.
En cas d'usage de stéroïdes anabolisants, l'arrêt de ces substances est la mesure qui modifie le plus le profil lipidique. Les études montrent un retour progressif du HDL et du LDL vers les valeurs de départ après plusieurs semaines à quelques mois, mais l'exposition passée des artères ne s'efface pas.
Conclusions de la rédaction
Le LDL est le marqueur central du risque cardiovasculaire, et un LDL élevé chez un sportif ne doit pas être minimisé, même en excellente forme physique.
Le HDL est un indicateur utile mais imparfait : un HDL bas doit faire rechercher des causes précises, dont l'usage d'androgènes, tandis qu'un HDL très élevé n'est pas une garantie de protection.
Un bilan contrôlé, interprété dans son contexte et complété par des examens ciblés, permet de déterminer s'il faut simplement ajuster son mode de vie ou envisager une prise en charge médicale.
Pour approfondir, la rédaction vous propose ses articles sur le cholestérol élevé chez le jeune sportif, sur le psyllium et ses associations, et sur l'alimentation favorable aux articulations.
Références bibliographiques
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- Kodama S, Tanaka S, Saito K, et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(10):999–1008.
- Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies. Eur Heart J. 2017;38(32):2478–2486.
- Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points. Eur Heart J. 2016;37(25):1944–1958.
- Hartgens F, Rietjens G, Keizer HA, et al. Effects of androgenic-anabolic steroids on apolipoproteins and lipoprotein (a). Br J Sports Med. 2004;38(3):253–259.
